Es un hecho que las mujeres españolas tiene cada vez menos hijos y que, cuando los tienen, lo hacen a edades más tardías, un hecho que hace que el número de infertilidades sea mayor por razones obvias: a mayor edad peor calidad ovárica. Rescatamos hoy una entrevista al Doctor Bruna, DIRECTOR MÉDICO DE HM FERTILITY CENTERS. Miembro de la Junta Directiva de la Sociedad Española de Fertilidad (SEF) y/o Co-Director del Máster de Reproducción Humana de la Universidad Complutense. Parte de la misma fue publicada en ABC pero hoy aquí la publicamos en su totalidad.
Las españolas tenemos pocos hijos y los tenemos tarde. ¿Esto es así?
El principal problema de salud reproductiva que tenemos en la España del siglo XXI es el acceso tardío de las mujeres a su primera maternidad. Si usted investiga en la web del Instituto Nacional de Estadística podrá verificar que la edad media de la mujeres españolas al dar a luz a su primer hijo mantiene una tendencia creciente, habiendo alcanzado los 31,7 años en el 2012 y situándose las previsiones para finales del año 2016 en una media de 32,4 años. Cuando hace más de treinta años yo hacía mi residencia en la especialidad de obstetricia y ginecología, a estas mujeres se las calificaba de “primíparas añosas”. Por otro lado el número medio de hijos por mujer está en 1,23, el más bajo de la Comunidad Europea. Estamos muy por debajo de la tasa de reemplazo generacional, lo que nos está conduciendo a un verdadero suicidio demográfico. Durante 2013 nacieron en España 425.390 niños, un 6,4% menos que en el 2012, registrándose el quinto año consecutivo de descenso. Desde el 2008, el número de nacimientos se ha reducido en España un 18,1%…
Dígame si esto es verdadero o falso: la naturaleza hace las cosas (casi siempre) bien y por eso somos más fértiles de los 20 a los 30 que de los 30 a los 40.
Es absolutamente verdadero. Partamos de la base que la especie humana es muy poco eficaz desde el punto de vista reproductivo cuando la comparamos con otros vertebrados superiores. Somos “muy poco fértiles”, a lo que se añade que el tiempo de vida en el que una mujer puede quedarse embarazada con sus propios óvulos es limitado y, hoy por hoy, insoslayable. La capacidad fértil está impresa en el genoma de la mujer. Cuanto más joven sea una mujer, mayor será su reserva ovárica y mayores las posibilidades de quedarse embarazada de forma natural. La posibilidad de que una mujer de 35 años quede embarazada con relaciones sexuales es aproximadamente la mitad de la de una mujer de 20 años, en tanto que para una mujer de 40, la posibilidad es inferior al 10%.
La traducción económica será que dentro de unos años se habrá invertido la pirámide lo que significa que perderemos el estado de bienestar puesto que seremos más personas sin cotizar que cotizando
La “pirámide”, que ya no lo es desde hace tiempo, sino más bien un “octógono” con una mitad muy ensanchada, ya está casi invertida. O dicho de otro modo, es un eufemismo hablar de “crecimiento vegetativo” cuando la población española se reduce desde 2015 en unas 20.000 personas al año. Mueren muchas más personas que niños nacen. En la última década se ha producido un envejecimiento progresivo de la población española. Si me permite una “boutade”, el estado del bienestar en España será insostenible en el 2029, porque habrá mucha menos población laboral joven que pensionistas, incluso aunque nos jubilemos a los 70 años… Y cualquier medida que se tomara ahora para mejorar la tasa de remplazo generacional no verá sus efectos hasta dentro de 50 ó 60 años.
En el año 2002 había en España 56 centros de reproducción asistida y en 2012, 141. Esto significa que la progresión no solo no decrece sino que crece a pasos agigantados. ¿Qué está pasando? ¿Somos las españolas menos fértiles?
Las españolas son igual de fértiles que hace 100 años, pero deciden buscar la maternidad en un momento demasiado tardío de su vida reproductiva. El resto de factores sociales que puedan estar influyendo sobre la fertilidad natural (disruptores endocrinos, estilo de vida, etc…) son insignificantes con respecto al peso que tiene la edad de la mujer sobre su reserva ovárica. Que actualmente haya más centros de reproducción solo obedece a que existe una mayor demanda en las parejas heterosexuales, a los nuevos modelos de familia (mujeres sin pareja o matrimonios de lesbianas que desean tener hijos) y a que se ha ido descentralizando la oferta de centros.
Hablemos con claridad, a partir de qué edad una mujer es “vieja” para quedarse embarazada. Porque una cosa es lo que se ve por fuera y otra muy diferente lo que se hay por dentro.
El vocablo “vieja”, aunque sea muy gráfico, no me gusta. Digamos que la edad de la mujer disminuye sus oportunidades de poder ser madre tanto de forma natural como mediante tratamientos de reproducción asistida. Y que la frontera de los 35 años ya marca una reducción en las posibilidades. En general, a partir de los 37-38 años la única solución de la disfunción reproductiva es apelar a un tratamiento de FIV, y a partir de los 41-42 años, con óvulos de la propia mujer, la FIV solo alcanza un 20% de éxito por ciclo iniciado. Estos porcentajes los conocemos muy bien, tanto por el Registro Nacional de la Sociedad Española de Fertilidad como por los Registros internacionales.
¿Cree usted que las mujeres españolas no saben esto o es que no quieren saberlo y hacen oídos sordos?
Desgraciadamente no lo saben. Todos los días en nuestras Unidades constatamos una percepción muy pobre por parte de las mujeres de que la edad corre pareja a un compromiso de la reserva funcional ovárica, a una peor calidad ovocitaria, a un mayor riesgo de cromosomopatías fetales y a un incremento del riesgo obstétrico y perinatal. No es en absoluto infrecuente que, apabulladas por los múltiples iconos mediáticos que aparecen en los medios de comunicación haciendo públicas sus maternidades a edades avanzadas, un segmento importante de la población femenina española detente una información muy sesgada sobre todos los riegos mencionados. E ignoran que una buena parte de esos embarazos no los conseguimos con óvulos de la propia mujer sino con óvulos donados de mujeres mucho más jóvenes. En muchas ocasiones parece como si el inconsciente colectivo femenino, por el hecho de haber prolongado significativamente su esperanza de vida, hubiera olvidado que su capacidad de ser fértil está fisiológicamente limitada en el tiempo. Yo ya sé que retrasar la búsqueda del embarazo e intentar buscarlo lejos de la edad de máxima eficiencia reproductiva es una elección en aras a culminar objetivos profesionales, económicos o de estabilidad en la pareja. Lo que me da pena es que estén mal informadas. Y que todos los días en nuestras consultas escuchemos a mujeres de más de 40 años diciendo: “¿Y esto porque no nos informan…?, ¿por qué nunca me lo ha comentado mi ginecólogo…?”.
¿Los ginecólogos no lo advierten? ¿O es que quizás muy pocas mujeres acuden al ginecólogo antes de quedarse embarazadas? La cartera de servicios de la seguridad social, por protocolo, excluye a las mujeres mayores de 39 años para tratamientos de reproducción…
Desgraciadamente, muy poco. Necesitamos seguir haciendo más esfuerzos para motivarles. En el año 2012 tuve el honor de coordinar un documento de consenso de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO) sobre “Diagnóstico y prevención de la disfunción reproductiva”. En teoría lo recibieron todos los ginecólogos españoles y sigue colgado en la web de la SEGO. La frase más repetida en ese documento era “edad de la mujer”. Y, en mi modesta opinión, ha servido para poco. Y fíjese que en las propias guías de la SEGO se enfatiza que la pregunta “¿Ha pensado ud. en quedarse embarazada?” debería realizarse “en todas las consultas y a todas las edades”. Máxime cuando, como usted muy bien apunta, la cartera de servicios de la medicina pública española excluye de los tratamientos de reproducción asistida a las mujeres con más de 39 años.
Supongamos que todos los ginecólogos españoles advierten a los 30 años a todas las mujeres que si no quieren ser madres a corto o largo plazo, deberán saber qué consecuencias tiene esto cuando quieran serlo. Lo ideal sería que muchas congelasen sus óvulos pero es que eso es un tratamiento muy costoso. ¿Sería rentable que lo financiase la seguridad social?
Empecemos por la “prevención primaria”, cuyo objetivo es evitar la aparición de la enfermedad, es el paradigma de la medicina moderna y debería formar parte de todos los chequeos de salud ginecológica. Ningún otro acto médico es más completo, rentable y eficaz. Por tanto, todos los ginecólogos deberían aconsejar la búsqueda de un embarazo “en cuanto sea posible”. Buscar un embarazo natural antes de los 30 años es gratis y “divertido”. Por otro lado, con medidas muy simples (edad, recuento ecográfico de folículos antrales, determinación de Hormona Antimülleriana…) cualquier ginecólogo puede poner sobre aviso a una mujer si cree que su reserva ovárica empieza a estar comprometida. Esta información puede ser relevante para que la mujer adopte decisiones sobre su proyecto de vida. Y déjeme subrayarle que “informar” no es acto de paternalismo, que “informar” no es un acto de invasión contra la libertad de las mujeres para elegir su desarrollo personal, ni atenta contra su capacidad de decisión o su autonomía vital. Pero si la dinámica social no cambia, y cada vez lo veo más improbable, la única posibilidad de que una mujer pueda acabar siendo madre con sus propios óvulos es congelarlos (vitrificarlos) a una edad joven para poder utilizarlos años más tarde. La vitrificación de ovocitos es una técnica sencilla, segura y muy eficaz. Sobre todo si se ha realizado antes de los 30-32 años. Y, por favor, quiero recalcar que la vitrificación de ovocitos, aun dando por hecho su eficacia contrastada, debería ser solo un “recurso” frente a la posibilidad de intentar concebir mediante relaciones sexuales cuando somos jóvenes.
Una manera muchísimo menos costosa es que las mujeres tuviesen hijos antes de los 30 pero parece que no están por la labor. ¿Cree que es por la crisis?
En absoluto es por la crisis. El colectivo de mujeres que no desean tener hijos por voluntad propia se está incrementando, y el número medio de hijos por pareja se ha ido reduciendo. De nuevo tengo que remitirme a la crudeza de los datos del Instituto Nacional de Estadística. En ellos podemos comprobar que desde 1976, todos los indicadores de fecundidad se han ido reduciendo progresivamente. La tasa de nacimientos ha pasado de 650.000 al año a 425.000, el indicador coyuntural de fecundidad ha pasado de una media de 2,80 hijos por pareja a 1,23 y la edad de acceso de las españolas a la primera maternidad ha subido desde los 28,5 años a los 31,7 años… En este intervalo que va desde 1976 a ahora, hemos pasado por épocas de crisis, de bonanza económica, de más crisis y de estar en la “Champions de la economía mundial”… No. Hay algo que ha cambiado en el inconsciente femenino. Hace cincuenta años ser madre era “un designio”, ahora es “una elección”…
… Sin embargo la ciencia dice que a partir de los 30 comienza el descenso en la fertilidad y que a partir de los 40 esta es potencialmente nula. ¿Qué parte nos estamos perdiendo?. Hay famosas que tienen hijos cerca de los 50… Pero ¿quizás los medios de comunicación estén obviando que es gracias a óvulos que son donados? Es decir, se vende la historia de que cualquiera puede ser madre pasados los 45 pero cuando llegan a las consultas se encuentran con otra terrible realidad. Que es prácticamente imposible.
Ya se lo he comentado. El dato de que “una de cada tres españolas cree que aún hay tiempo para quedarse embarazada por encima de los 45 años” que ud. ofrece, proviene de una encuesta que se realizó en España en el 2011 y que coordiné con otros compañeros. Abarcaba a unas 2.000 mujeres de todo el espectro social español, desde ejecutivas hasta amas de casa, pasando por universitarias o mujeres del medio rural… Fíjese hasta qué punto están desinformadas las españolas. Y como también he comentado, la mayor parte de mujeres desconocen que las “famosas” que ven embarazadas de cuarenta y… lo logran gracias a la donación de ovocitos. Finalmente, déjeme recordarle que después del “test de embarazo positivo”, viene el embarazo… Y este embarazo tendrá menos complicaciones (hipertensión arterial, bajo peso en el recién nacido, diabetes…) cuanto más joven sea la mujer. Y que después del parto, es cuando de verdad “comienza la aventura”. Hay que criar a los hijos y educarlos, lo que será menos gravoso cuanto mayor vigor físico tengamos. Por eso, en nuestros HM Fertility Centers nunca aceptamos realizar un tratamiento de fertilidad a una mujer por encima de los 42-43 años sin que nuestros internistas les realicen un chequeo general y nos den el visto bueno. Nunca el deseo de un embarazo puede poner en riesgo la salud de una mujer. Y nunca hay que iniciar un tratamiento sin dejar de pensar en el futuro hijo, que es el verdadero protagonista.
Hemos hablado de ciencia pero hablemos de algo mucho más personal, ¿recuerda aquella rumana que fue madre, gracias a la ciencia, con 66 años de edad? Quizás es un caso demasiado exagerado pero con cincuenta años hay muchas que lo son gracias a la ciencia. ¿Qué parte psicológica no se cuenta de este desfase generacional?
La mujer rumana se llama Adriana IIliescu, pero tenemos ejemplos más cercanos, como el de Carmen Bousada, que fue madre de gemelos a los 67 años y falleció al año de tenerlos. Personalmente creo que esto es una barbaridad. Y permítame decirle que, aunque la ley de reproducción española del 2006 no determina una edad límite en las mujeres que desean ser madres, existe un consenso muy firme entre todos los profesionales de la medicina de la reproducción española para no realizar ningún tratamiento de fertilidad por encima de los 50 años. Y siempre que el estado de salud de la mujer no desaconseje el embarazo. La propia Sociedad Española de Fertilidad también lo subraya. El “deseo de ser madre” nunca puede superar al “riesgo de ser madre”. Y soy el primero en reconocer que la edad concede a los padres un plus de equilibrio, de ilusión y de estabilidad económica muy favorable para los hijos. Y que mis cientos de pacientes embrazadas más allá de los 40 años son mujeres felices y educan felices a sus hijos.
¿Qué es lo mejor de su trabajo y qué es lo peor?
Voy a empezar por lo segundo: todos los día llamamos a mujeres y parejas para confirmarles o no el embarazo. Ya son muchos años y sé que no puedo cambiar. Nunca un test de embarazo negativo compensa a dos positivos. A cambio, yo siempre digo que el grupo HM “me paga por trabajar en lo que me gusta”. Trabajar en medicina de la reproducción es estar a favor de la vida, intentando sortear a diario muchos problemas. Eso los pacientes nunca lo olvidan. Y encima he tenido la suerte de asistir a un desarrollo tecnológico muy poco usual en la historia de la medicina. En los últimos 30 años todo se ha mejorado, nuestra capacidad diagnóstica, nuestros tratamientos, los laboratorios… Lo que hoy estamos haciendo ya no tiene nada que ver con lo que hacíamos hace solo 15 años. Y probablemente no tenga nada que ver con lo que se hará dentro de otros 15. Hoy todo es más seguro, eficaz y cómodo para las pacientes. Y las líneas de investigación abiertas son tan múltiples y diversas…
¿Alguna vez viendo los avances tecnológicos ha sentido que estamos cada vez más cerca de vivir como en Un mundo Feliz, la novela de Huxley?
Varias veces he comenzado una ponencia con algún párrafo de ese libro. Cuando Aldous Huxley la escribió en 1932 era una novela de ciencia-ficción. Pero creo que ni él mismo hubiera pensado que el desarrollo científico iba a llegar a donde ha llegado… No. No creo que nunca lleguemos a fabricar “bebés a la carta”. Además de una aberración moral, eso constituiría una nueva injusticia social porque solo unos pocos seres humanos podrían pagar tratamientos de ese tipo. Soy un ferviente convencido de que los científicos nos autorregulamos. El desarrollo científico en medicina de la reproducción no constituye un todo monolítico que se pueda aceptar o rechazar de forma global, entre otras cosas porque uno de sus objetivos es el tratamiento preventivo de las enfermedades hereditarias. Pero en ningún caso es aceptable la eugenesia con fines perfectivos, por ser intrínsecamente injusta y discriminatoria. Y yo, como trabajo en reproducción, que es lo mismo que ser un “gestor de incertidumbres”, tengo la obligación de ser un optimista…